2018年11月6日，我院召开病历质量管理现场会。医院领导班子全体成员以及医政办、护理部、质控办等相关职能部门负责人、临床医技科室主任、医疗管理联络员60余人参加会议。
 

会上，病案室主任刘正霞关于网格化查房问题病历方面通过病历实例进行了汇总点评，强调了问题严重性，并列举正确的记录案例进行对比，生动、具体、深刻。刘主任共整理归纳10大项问题，分别对病历不按时提交归档或提交后再次修改；电子病历签名随意问题；病历记录粘贴现象严重或模板病历不审核修改，导致电子病历临床数据失去真实性、一致性、准确性；病案首页、病程记录签字、术后首次病程等问题进行了详细点评。会上再次强调运行病历源头管理，质控监管要前移，也道出了归档病得历查漏补缺工作的责任和艰辛。

 

质控办主任李敏对网格化查房中质控方面进行了总结。围绕运行病历中疑难病例讨论主持人、记录人未签名，核心医疗制度自查内容书写不规范，科室质量与安全数据分析未及时完成等问题进行了详细讲解。同时，李主任指出要重视运行病历的质量监控，抓好环节质量管理，从源头上杜绝病历质量缺陷的发生。

 

会上临床科室心血管内科一病区主任汤建民对如何提高医疗质量提出意见和建议，一是要提高意识觉悟，二是传承，三是激励措施；同时通过自查、科查、医院组织病历查询方式提高病历质量。胸外科副主任苏彦河提出要全科重视、加强监管，通过定期业务学习、术前讨论等方式以及奖惩制度等措施加强病历质量。

 

副院长刘剑波教授就病历方面存在问题及整改措施做了重要讲话。首先，刘院长强调必须杜绝病历提交、解锁，同一位医师签字出现不同字体等问题；其次，列举病案首页填写存在的问题，如入院病情与病程记录情况不一致，手术操作诊断名称漏填等；再次，归纳总结病程记录、记录表存在的种种问题。最后，刘院长指出整个病历中出现的问题，责任心问题占大部分，并针对不同问题提出了整改措施。刘院长的讲话对医院病历质量管理工作指明了方向，要求各科室更加规范、科学地开展病历管理工作，促使病历管理水平迈上新台阶。

 

最后，院长法宪恩做了总结发言，充分肯定了我院病历质量有所提高，但也指出依旧存在问题，各科室要提高认识，加大领导、职能部门、科主任、临床医师病历重视力度。同时，法院长围绕病历管理、医疗质量管理、医院管理等方面提出意见和建议，指出病历质量管理与医院发展不可分，强调病历质量管理措施要进一步跟进，努力提高医疗文书书写，特别是年轻医师要加强学习，病历书写要系统连贯，治疗方案要与病历记载相匹配，多措并举，持续推进我院病历质量的管理水平，保障医疗安全。

 

本次会议以病历质量管理为主题，为医务人员提供了一个相互学习的平台，对医院病历质量管理具有重要意义，同时也为提高我院病历书写质量、保证医疗安全奠定了基础，对下一步病历管理工作提供了许多有益新思路，这将是我院病历质量管理的一次大改革！（医政办）