姓名

性别

年龄

教育程度

职业

本次就医科别

联系方式(手机)

患者就医调查（可多选）

您对我院整体就医环境

您对医院指示标识清晰醒目

您对医院药品价格、医疗收费项目标准公开和查询公示情况

您能否及时收到医院为您提供规范的门诊、住院收费清单

您对我院就医流程

您在我院就医等待时间

医务人员能否及时告诉您的病情、治疗方案、风险、费用等情况

您对医院、科室、医务人员服务承诺、便民措施的落实情况

您对我院的卫生状况

您对餐饮服务满意程度

您对保安的服务态度

您对电梯工作人员的服务态度

您对医疗服务的总体满意程度

您所接触的医护人员是否有收受红包行为

您对门诊导诊人员的服务是否满意

您对门诊挂号室的服务效率和服务态度是否满意

您对接诊医生的服务是否满意

您对门诊收费处的服务效率和服务态度是否满意

您对诊断相关科室的服务效率和服务态度是否满意

您对药房的服务效率和服务态度是否满意

主管医生的服务态度

医生的医疗技术

您遇到问题时医生能否及时耐心帮您解决

管床医生每天能否到您床边认真查房

科主任或上级医生是否能做到每周一次查房

夜间值班医生是否查房

进行特殊检查、治疗前，医生是否详细告知

本次住院的治疗效果

护士的服务态度

护士的治疗及护理技术

您遇到问题时护士是否能耐心的帮您解决

诊断类科室相关的服务

住院收费工作人员的服务

病区卫生状况

餐饮服务

其他意见和建议